Nie taka ciemność straszna (jak ją niektórzy malują)

Zdarzyło się Wam widzieć te spojrzenia, uśmieszki a nawet znaczące stukanie w czoło wymownym gestem, który dobrze wiemy, co oznacza: „zwariowała, zakleja okna, bo dziecko idzie na drzemkę”. W domyśle: „i co jeszcze teraz, obrzędowe palenie pięciu włosów wyrwanych z ogona czarnego kota o północy?” Znam to, bo choć w swoim domu mam na oknach solidne, zaciemniające rolety, to na wakacje nie ruszam się bez rolki worków i taśmy, gdyż często po przyjeździe na miejsce w oknach zastaję jedynie uroczą muślinową firankę (czyli ładnie, ale mało praktycznie).

Czy poza ewentualnym narażaniem się na komentarze rozbawionego otoczenia zaciemnianie pokoju dziecka na czas drzemek może mieć jakieś negatywne konsekwencje dla jego snu czy rytmu okołodobowego? Czy oznacza, że nie będzie ono chciało zasnąć długo wieczorem albo będzie budziło się w nocy – jak straszą rodziców niektórzy? Czy „mieszamy” dziecku w głowie kładąc je za dnia do snu w ciemności? A może właśnie to są najlepsze warunki do drzemki? Moją intencją jest pokazanie, że – jak zawsze – popadanie w ekstrema nie jest wskazane a o tym, czy malucha kłaść na drzemkę w zaciemnionym pomieszczeniu, czy może przy naturalnym świetle dziennym powinni decydować rodzice w zależności od dziecka, jego wieku i konkretnej sytuacji.

Dobowy rytm snu i czuwania regulują dwa procesy (Acherman i Borbely, 2010):
1. PROCES S (sleep homeostasis czyli dosłownie „równowaga snu”) – to potrzeba snu, która jest bardzo duża wieczorem a zmniejsza się podczas snu nocnego (u małych dzieci również w czasie drzemki), po czym po przebudzeniu zaczyna znów narastać. Ten mechanizm przypomina trochę sposób w jaki działa bateria: „ładujemy” nasze baterie w czasie snu, „zużywając” je stopniowo w czasie aktywnym, co prowadzi nas do dużego „spadku mocy” i głośnego „alarmu” w naszym organizmie, który domaga się odpoczynku wraz ze zbliżającą się kolejną porą snu.

Intensywność Procesu S zmienia się wraz z rozwojem. Noworodki mają bardzo małą tolerancję jeśli chodzi o brak snu, w związku z czym ich krótkie okresy aktywności przeplatają się z blokami snu rozłożonymi równomiernie w skali doby. W kolejnych miesiącach życia niemowlęta mogą pozostawać bez snu przez coraz dłuższy czas, a finalnie dzieci pomiędzy 3 a 5 rokiem życia przestają potrzebować drzemki w ogóle.

2. PROCES C (circadian czyli dobowy) – to okołodobowy rytm snu i czuwania sterowany przez nasz wewnętrzny „zegar biologiczny” i niezależny od długości naszego snu. Na działanie tego rytmu wpływa aktywność fizyczna, hałasy, godziny posiłków, temperatura, interakcje z innymi osobami ale przede wszystkim światło: wszystkie te czynniki dają sygnał naszemu zegarowi, że jest czas snu lub czas aktywności. Jeśli chodzi o światło, to dodatkową rolę pełni melatonina, czyli wydzielany przez szyszynkę hormon, który działa nasennie. Melatonina wytwarzana jest głównie w ciemnościach a jej poziom zaczyna wzrastać na ok. 2-3 godziny przed snem, gdy zapada zmrok.

Noworodki i najmłodsze niemowlęta początkowo nie mają wykształconego rytmu okołodobowego, jednak w miarę upływu kolejnych tygodni na skutek zmian rozwojowych rytm ten zaczyna się pojawiać. W wieku 4-6 tygodni stabilizuje się rytm dobowy temperatury (zaczyna ona regularnie wzrastać w ciągu dnia i spadać nocą), ok 3 mż zaczyna się wydzielać melatonina a między 3 a 6 mż stabilizuje się rytm wydzielana kortyzolu, który również reguluje rytm snu i czuwania. Co ciekawe, wydzielanie melatoniny ma wpływ nie tylko na nocną senność niemowląt, ale również rozluźnia mięśnie gładkie wokół jelit, dzięki czemu w tym czasie zaczyna często pomału ustępować tzw. „kolka” (Weissbluth, 2003, s.51). Choć rytm okołodobowy dojrzewa w pełni ok. 6 mż, to do ok. 3 mż większość niemowląt z powodzeniem rozróżnia już dzień od nocy: przede wszystkim dzięki zachodzącym w mózgu zmianom ale również dzięki sygnałom płynącym od rodziców („pogadamy rano skarbie, teraz tylko zmienię pieluchę, zjesz i idziemy dalej spać, jest noc”) oraz ekspozycji na światło.

Na dzień dzisiejszy wyniki badań dotyczące wpływu światła na tempo dojrzewania rytmu okołodobowego u najmłodszych niemowląt nie są jednoznaczne, wg. niektórych badań przeprowadzanych na wcześniakach cykliczne zmiany oświetlenia przyspieszają rozwój tego rytmu (Rivkees, 2003) a wg. innych nie mają na niego wpływu (Mirmiran i współpracownicy, 2003).

Czy to znaczy, że im więcej światła w dzień, tym lepiej dla takiego noworodka czy niemowlęcia, które dopiero uczy się odróżniać dzień od nocy? Znów, choć wydawałoby się to dość logiczne, to nie do końca jasno wynika to z badań dostępnych na dzień dzisiejszy. Badania przeprowadzone na niemowlętach urodzonych w terminie również nie wykazują jednoznacznie, czy dłuższa ekspozycja na światło w dzień przekłada się na szybsze dojrzewanie rytmu okołodobowego (mniej pobudek i bardziej skonsolidowany sen nocny). Jedno z badań przeprowadzonych na niemowlętach w wieku 6-12 tygodni pokazało, że faktycznie te z nich, które spędzały na dworze (a więc w intensywniejszym świetle) wczesne popołudnie, spały lepiej w nocy. Przyczyną takiego wyniku mógł być wpływ światła na regulację rytmu okołodobowego, ale również mógł być to fakt, że rodzice dzieci, które spały lepiej w nocy mieli zwyczajnie więcej siły i energii, aby z nimi wychodzić więcej na spacery w ciągu dnia (Harrison, 2004). Nie do końca oczywista jest również rola samego światła w badaniu, w którym zaobserwowano związek pomiędzy najbardziej aktywnym momentem rytmu okołodobowego u 22 niemowląt (ok. 2-miesięcznych) a ekspozycją na intensywne światło (Tsai i współpracownicy, 2012). Badanie to miało charakter naturalnej obserwacji, różnice w natężeniu światła dla poszczególnych dzieci były niewielkie i dodatkowo nie jest jasne, jaką rolę pełniły w kształtowaniu rytmu okołodobowego inne czynniki (np. interakcja z rodzicami i otoczeniem). W jeszcze innym badaniu – tym razem na miesięcznych niemowlętach – zaobserwowano, że te z nich, które spały więcej w ciągu dnia, oraz chodziły spać we wczesnych godzinach i regularnie (przy wyłączonych światłach), spały dłużej w nocy. W tym badaniu w ogóle nie stwierdzono wpływu poziomu oświetlenia dziecięcego pokoju na czas trwania ich snu nocnego. Jednak znów, ze względu na pewne ograniczenia metodologiczne, trudno mówić o niepodważalności wniosków z niego płynących a raczej należy traktować je jako interesujący punkt wyjścia dla dalszych badań (Iwata i współpracownicy, 2017).

No więc właściwie jakie są wnioski dla rodziców noworodków i niemowląt poniżej 3 mż? Ano takie, żeby – jak zwykle – zachować zdrowy rozsądek i nie dać się „zwariować”. Na pewno postępowanie w tym czasie w taki sposób, w jaki zwykle rodzice postępują, a więc chodzenie na spacery, aktywne spędzanie czasu i „rozmawianie” z dzieckiem, gdy nie śpi w dzień oraz przebywanie w przyciemnionej sypialni w połączeniu z bardzo ograniczoną interakcją w nocy będą jak najbardziej wystarczające. W tym okresie w zasadzie nawet nie ma potrzeby, aby zaciemniać pokój do drzemek: do około 3-4 mż większość niemowląt jest „przenośna” i otaczające środowisko wydaje się nie mieć wielkiego wpływu na ich sen (Weissbluth, 2015, s. 18). Po tym okresie jednak, gdy w miarę rozwoju dziecka staje się ono coraz bardziej zainteresowane otaczającym je światem a jego wzrok sięga coraz dalej i dostrzega coraz więcej szczegółów („o, jakie fajne światełko tam na szafce”),  część dzieci będzie potrzebowała starannej dbałości o warunki snu pomagające w zmniejszeniu poziomu pobudzenia, które jest warunkiem zapadnięcia w sen.

Zmniejszenie stymulacji jest etapem poprzedzającym zaśnięcie: jako osoby dorosłe, chcąc zasnąć, szukamy ustronnego miejsca, zamykamy oczy i staramy się zmniejszyć ilość dochodzących do nas bodźców (Kalat, 2011,  s. 275). W przypadku drzemek odbywających się w pomieszczeniu, u dzieci rozróżniających już dzień od nocy (po 3 mż), zaciemnienie często bardzo pomaga w wyciszeniu się oraz  zapobiega zakończeniu drzemki już po 30-40 minutach, o czym szerzej poniżej. Gdybyście mieli do wyboru, jako osoby dorosłe, zdrzemnąć się w jasno oświetlonym pokoju lub pokoju zaciemnionym, gdzie by Wam się lepiej zasypiało i spało? Często zadaję to pytanie rodzicom z którymi pracuję i na przestrzeni ostatnich pięciu lat tylko jedna mama powiedziała, że woli drzemać przy świetle dziennym.

Opisane powyżej mechanizmy regulujące dobowy rytm snu, paradoksalnie mogą wpływać na trudności z zasypianiem na drzemki u małych dzieci. Ich szybciej narastająca potrzeba snu, związana m.in. z niedojrzałością układu nerwowego, powoduje, że drzemki w ciągu dnia są koniecznością. Jednocześnie jednak, zarówno środowisko zewnętrzne jak i do pewnego stopnia ich fizjologia, tym drzemkom nie sprzyjają. Innymi słowy, wszystkie siły sprzysięgają się przeciwko nam a zasypianie w dzień jest często dużo trudniejsze niż na noc:

– w ciągu dnia praktycznie nie wydziela się melatonina, ułatwiająca zasypianie wieczorem i sen nocny
– zmęczenie przed drzemką nie jest aż tak duże jak to, które kumuluje się na koniec dnia
– dziecko w relatywnie krótkim czasie musi przejść od najwyższego poziomu aktywności do stanu snu, co  jest dla niektórych dzieci dużym wyzwaniem wobec faktu, że przed drzemkami często rodzice nie stosują żadnych rytuałów (a więc brakuje tego „pomostu” pomiędzy stanem aktywnym a snem)
– na zewnątrz jest jasno, co oznacza intensywność bodźców wzrokowych a co za tym idzie dla niektórych dzieci dodatkową trudność z wyciszeniem
– cały świat nie zatrzymuje się na chwilę tylko dlatego, że nasze dziecko ma drzemkę (a szkoda!): hałasują przejeżdżające samochody, krzyczą dzieci bawiące się na szkolnym boisku nieopodal, z narażeniem życia dzwoni do naszych drzwi kurier z przesyłką, (nasz pies na tym etapie czasem już nie szczeka, bo się boi)  itd.

 

Oczywiście są dzieci, które pomimo tych wszystkich niesprzyjających okoliczności i tak zasną na drzemkę, kiedy będą jej potrzebowały. Znacie je, prawda? To te dzieci, które śpią sobie spokojnie w wózku zaparkowanym przy restauracyjnym stoliku, drzemiące w chuście u mamy robiącej zakupy czy dające się bez problemu odłożyć do łóżka czy łóżeczka z ukochaną przytulanką, kiedy nadchodzi pora snu. Wspaniale, jeśli właśnie takie dziecko Ci się trafiło!

Czy zatem drzemki w ciemności mogą wpływać negatywnie na sen naszego dziecka? Przejdźmy przez wątpliwości, które mogą się w tej kwestii pojawić.

1. Czy drzemka dziecka w ciemności oznacza przesunięcie wieczornego wydzielania melatoniny a tym samym powoduje problemy z wieczornym zasypianiem?

Z licznych badań wiemy, że na opóźnienie momentu wydzielania melatoniny ma z pewnością wieczorna ekspozycja na intensywne światło (Gooley i współpracownicy, 2010), dlatego gdy zbliża się pora snu nocnego malucha, warto zadbać o to, aby światła w domu były przygaszone.

W jednym z eksperymentów przeprowadzonych na grupie osób dorosłych potwierdzono, że drzemka w ciemności rzeczywiście opóźnia moment wydzielania melatoniny o ok. 40 minut. (Buxton i współpracownicy, 2010). Jaki związek mają wyniki tego badania z drzemkami dzieci w zaciemnionym pokoju? W zasadzie żaden. Uczestnicy eksperymentu podzieleni zostali na cztery grupy: grupę kontrolną (bez dziennej drzemki), grupę poranną (drzemka w godz. 9.00-15.00), grupę popołudniową (drzemka w godz. 14.00-20.00) oraz wieczorną (drzemka w godz. 19.00-01.00). Biorąc pod uwagę, że sen nocny osoby dorosłej oscyluje w przedziale ok. 6-9 h, „drzemki” w ciemności w wypadające w przesuniętych w taki sposób godzinach  przynoszą efekt podobny jak przy podróży do innej strefy czasowej np. do Japonii. Zresztą intencją autorów badania było właśnie poszukiwanie optymalnych warunków snu, które pomogą w łagodzeniu skutków pracy zmianowej czy podróży ze zmianą czasu. Trudno doszukiwać się jakiejkolwiek analogii pomiędzy godzinną czy nawet dwugodzinną drzemką dziecka w zaciemnionym pomieszczeniu a zmianami w rytmie dnia i nocy podczas podróży do Japonii.

2. Czy wydłużenie dziennej drzemki dzięki ciemności powoduje, że dziecko często się budzi i śpi krócej w nocy?

To oczywiście będzie zależało od tego jak długie to będą drzemki – nie możemy oczekiwać, że dziecko będzie spało nieskończoną ilość godzin w dzień a do tego jeszcze 12h w nocy! Jeśli więc Twoje dziecko miewa naprawdę długie drzemki, to dobrze jest je z tych drzemek wybudzać, ponieważ na przykład bardzo długa poranna drzemka u dziecka 11-miesięcznego może oznaczać, że nie będzie chciało zasnąć na drugą drzemkę po południu, co oznacza, że będzie bardzo przemęczone w drugiej części dnia. Z kolei długa popołudniowa drzemka kończąca się po 17.00-18.00 może oznaczać duży problem z zaśnięciem wieczorem właściwie u każdego dziecka za wyjątkiem noworodka czy najmłodszego niemowlęcia.

Jednak martwienie się o to, co robić, gdy dziecko śpi za długo w ciągu dnia wydaje się być tak rzadkim dylematem wśród rodziców jak to, jak zareagować gdy spotkamy jednorożca na spacerze. Gdy już staniecie przed tak przyjemnym kłopotem, to faktycznie decyzja o wybudzeniu z przeciągającej się powyżej 1,5 h porannej i 2h popołudniowej drzemki, może być konieczna (aczkolwiek zawsze należy to rozpatrywać indywidualnie, ponieważ są śpiochy, które nawet śpiąc sporo w dzień nie będą miały problemów ze snem nocnym).

Realnym problemem rodziców jest raczej to, jak zapobiegać przemęczeniu na skutek braku lub zbyt krótkiego czasu trwania drzemek: dziecko nadmiernie przemęczone po całym dniu często ma problem z zaśnięciem na noc i budzi się wielokrotnie w czasie jej trwania.

3. Czy dzięki zaciemnieniu mojemu dziecku będzie się łatwiej zasypiało i dłużej pośpi na drzemkę?

Ach gdyby to było tak oczywiste, to byłoby naprawdę wspaniale! Niestety nie zawsze tak to cudownie działa, ale często w przypadku tych dzieci, które mają duży problem z odcięciem się od rozpraszających bodźców wzrokowych i wyciszeniem do snu dziennego, zaciemnienie (w połączeniu z prostym rytuałem) może być naprawdę pomocne.

Niektórzy rodzice są w stanie regulować sobie zegarek według swojego dziecka, które wybudza się punktualnie po 30, 40 a nawet 20 minutach drzemki i nie zasypia już ponownie. Dlaczego tak się dzieje? Wiemy, że początkowo pełen cykl snu u najmłodszych niemowląt trwa ok 50 minut a potem stopniowo wydłuża się do 90-110 minut (ok 5-6 roku życia). Taki pełen cykl snu składa się ze fazy snu głębokiego i płytkiego, które mają swoją rolę i w przypadku, gdy drzemka trwa tylko jedną fazę (a więc właśnie te 20-30 minut), to rzeczywiście przynosi to ulgę w zmęczeniu i „rozładowuje” silną potrzebę snu, jednak zazwyczaj nie zapewnia pełnej regeneracji. Są dzieci, które regenerują się nawet krótką drzemką, ale duża część po prostu płacze i marudzi nadal zmęczona po wybudzeniu, dając nam wyraźnie do zrozumienia, że najbliższa godzina-dwie będą przysłowiową drogą przez mękę. (Pantley)

4. To może zamiast zaciemniania, po prostu drzemka na spacerze?

Często sposobem na dłuższą drzemkę jest spacer w jej trakcie, jednak trzeba pamiętać o tym, że zdarzają się dzieci, które nie śpią dobrze na spacerach a poza tym nie zawsze jest możliwość, aby rodzice mogli w czasie drzemki wyjść (pogoda, domowe obowiązki, rodzeństwo itp.).

PODSUMOWUJĄC, rytm okołodobowy (a więc i dobry sen w nocy) naszego dziecka regulowany jest poprzez naprzemienne cykle światła i ciemności: kluczowe jest, aby czas aktywny dziecko spędzało na spacerze i jasnych miejscach w domu a w nocy przebywało w ciemności lub bardzo delikatnym oświetleniu. Jeżeli jednak dziecko ma problem z zaśnięciem na drzemkę albo wybudza się z niej przedwcześnie, to możemy mu pomóc stwarzając bardziej sprzyjające warunki czyli właśnie zaciemniając pokój w którym śpi. Wraz z upływem czasu, kiedy dziecko śpi coraz lepiej, można jak najbardziej spróbować od tego odchodzić – rodzice często są zaskoczeni, że staje się to w końcu możliwe!

Dr. Erin Flynn-Evans, specjalizująca się w badaniach laboratoryjnych nad snem i rytmem okołodobowym, ale również zajmująca się pomaganiem rodzinom mającym problemy ze snem dzieci powiedziała: „Z punktu widzenia rytmu okołodobowego, nie ma potrzeby, aby zaciemniać pokój w dzień, jednak aby uniknąć zbyt krótkiej drzemki, jest absolutnie kluczowe, aby pokój w którym śpi dziecko był chłodny, ciemny i cichy. Zaciemniony pokój może oznaczać różnicę pomiędzy drzemką trwającą 30 minut i drzemką dwugodzinną. Jeśli twoje dziecko śpi tylko 30 minut, a potrzebuje drzemki dwugodzinnej, wszyscy zapłacą za to cenę. Niewypoczęte dziecko będzie miało większy problem z zaśnięciem wieczorem, będzie budziło się częściej w nocy oraz będzie marudzić i reagować nieadekwatnie do sytuacji, gdy się obudzi. Prosta zmiana w otoczeniu [zaciemnienie do drzemki] może sprawić, że zamiast borykać się całe popołudnie z płaczliwym maluchem, spędzicie ten czas na przyjemnej zabawie”. (Flynn-Evans, 2012)

Zaciemnienie i rytuał przed drzemką nie sprawiają, że dziecko śpi 5 godzin (zresztą chyba nawet dla tego rozkapryszonego rodzica, który chciałby, żeby CIĄGLE spało, to za długo – w końcu ile można oglądać seriale w dzień albo skrolować FB ???), a pozwalają na prawidłową regenerację tym dzieciom, które mają problemy z zasypianiem i spaniem w czasie snu dziennego. Jeśli jednak ktoś będzie miał problem, bo dzięki roletom i rytuałom jego dziecko nagle zacznie spać za długo w dzień, to zapraszam do DobraNocki na konsultacje – na pewno coś na to poradzimy!

 

Bibliografia:

Achermann, P.,& Borbely, A.A. (2010). Sleep homeostasis and models of sleep regulation. In M. Kryger, T.Roth, & W.Dement (Eds.), Principles and practices of sleep medicine (5th ed., pp. 431-444). Philadelphia, PA: Elsevier

Buxton, O. M., L’Hermite-Balériaux, M., Turek, F. W., & Van Cauter, E. (2000). Daytime naps in darkness phase shift the human circadian rhythms of melatonin and thyrotropin secretion. American Journal of Physiology-Regulatory, Integrative and Comparative Physiology278(2), R373-R382.

Flynn-Evans, E. Travel at ten months: Making the best of a sub-optimal sleep environment. (2012). Pobrano 26 maja 2017 z https://sleepdoctorevans.wordpress.com/tag/sleep-education/

Gooley, J. J., Chamberlain, K., Smith, K. A., Khalsa, S. B. S., Rajaratnam, S. M., Van Reen, E., … & Lockley, S. W. (2010). Exposure to room light before bedtime suppresses melatonin onset and shortens melatonin duration in humans. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism96(3), E463-E472.

Harrison, Y. (2004). The relationship between daytime exposure to light and night‐time sleep in 6–12‐week‐old infants. Journal of sleep research13(4), 345-352.

Iwata, S., Fujita, F., Kinoshita, M., Unno, M., Horinouchi, T., Morokuma, S., & Iwata, O. (2017). Dependence of nighttime sleep duration in one-month-old infants on alterations in natural and artificial photoperiod. Scientific Reports7.

Kalat, J. W. (2011). Biologiczne podstawy psychologii. J. Kaiser (Ed.). Wydawnictwo Naukowe PWN.

McGraw, K., Hoffmann, R., Harker, C., & Herman, J. H. (1999). The development of circadian rhythms in a human infant. Sleep22(3), 303-310.

Mirmiran, M., Baldwin, R. B., & Ariagno, R. L. (2003). Circadian and sleep development in preterm infants occurs independently from the influences of environmental lighting. Pediatric Research53(6), 933-938.

Pantley, E. Baby Cat Naps – Making Short Naps Longer. Pobrano 26 maja 2017 z http://elizabethpantley.com/baby-cat-naps-making-short-naps-longer/

Rivkees S. A. Developing circadian rhythmicity in infants. Pediatrics 112, 373–381 (2003).

Tsai, S. Y., Thomas, K. A., Lentz, M. J., & Barnard, K. E. (2012). Light is beneficial for infant circadian entrainment: an actigraphic study. Journal of advanced nursing68(8), 1738-1747.

Weissbluth, M. (2003). Healthy sleep habits, happy child: A step-by-step program for a good night’s sleep. Vermilion